【编者按】国家卫计委主任李斌在城市公立医院综合改革试点座谈会上表示，公立医院改革试点推动分级诊疗制度建设。要构建医联体下接基层上联大医院，既有综合医院又有专科医院，医疗资源流动顺畅，推进分级诊疗制度具有很大优势。城市公立医院改革要以医联体为平台，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医。试点城市要落实对口支持和医生下基层政策，提升基层服务能力，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。在今年市政协六届四次会议上，市民进向大会提交《完善分级诊疗机制 缓解看病难》书面发言，对分级诊疗构成进行阐述，深入剖析实行分级诊疗存在的问题及原因，并提出推动分级诊疗的对策。

完善分级诊疗机制 有效缓解看病难题

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。
市民进发言指出，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局，是为确保基本医疗保险制度规范运行，切实减轻城乡参保居民医疗费用负担，引导城乡居民根据病情需要，合理、有序地选择医疗机构就诊的一项制度措施。
医联体（医疗联合体的简称、也有称医疗集团或医疗联盟）是一家三级甲等大医院和数家二级医院和社区卫生服务中心等基层医疗机构组成的医疗联合体。医联体虽然在人员调配、利益分配等方面可以有多种模式。但主要作用是大医院向基层医疗机构提供专家和技术支持，实现医联体内的信息互认、转诊等；通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各基层医疗机构的协同发展；提高医疗资源利用效率；提高基层医疗卫生机构的服务水平；最终实现有序就医的功能是一致的，是分级诊疗基础平台。
平台已搭好，制度也形成，政府提倡、全民共识。本希望解决看病难这个大问题，实行起来却困难重重。究其原因，市民进认为主要有五大方面：一是健康知识宣传不到位。群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到大医院找“大医生”、找“名医” 、找“熟人医生”就诊，这种传统的就医模式影响了分级诊疗制度的实施。二是大医院办院的指导思想偏离，优质医疗资源利用不充分。长期以来，由于财政补偿机制不够完善，医院被推向市场，为了追求更大经济效益，大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”扩张床位，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。曾经有专家坦言“其实在我们大医院，你看的病越简单，可能利润会越高。越疑难越复杂，可能利润越低。我们愿意更多病人来，累一点、苦一点都没有关系。”三是基层医疗机构医疗质量，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。老百姓看病，希望身边就有“庙”，“不排队”、“服务好”，但更重要的是，“庙”里得有信得过的“菩萨”。四是医保报销的杠杆还不足以引导群众到相应层次的医疗机构去就医。“这就像五星级酒店和路边小摊，一样的定价，不一样的服务和质量，大家当然会选择五星级酒店”；何况人在生命和金钱面前，为了挽救生命，往往是不惜钱的。五是制度提倡“大病小病急病慢病分级诊疗”但谁能分辨出哪些是大病，哪些是小病？计划的时候可以把什么都能分得很细，但是唯独病人看病不能完全用计划的办法去安排病人。这也是分级诊疗难以实施的症结所在。
为此，市民进就如何推动分级诊疗提出对策：
广泛宣传，开展健康知识教育。要向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。要向民众广泛宣传常见病、多发病基本常识和日常生活健康知识；特别是慢性病、老年病的基本常识。争取心中有数，遇事不慌，选择有度，有序就医。避免“全省人民上省立，全国人民去协和”的现象。
大医院管理者及医务人员要端正分级诊疗意识。大医院不盲目扩大规模，应打造精品医院，办成疑难病、危重病的诊疗中心和教学、培训、科研基地。要落实对基层医疗机构的扶持力度、要落实对基层医疗机构扶持政策、制定扶持基层医疗机构工作计划。派出的医生必须具备较强的指导基层医疗机构业务工作能力，不走过场、不流于形式、不应付了事，提高基层医疗机构的技术水平，为有效合理的分级诊疗奠定技术基础。
大医院决不能当“抽水机”，从基层医院“抽走”医疗骨干，“吸走”病人； 决不向基层医疗机构“转下鸡肋”。改善基层医疗机构的医疗环境。除了增加投入、标准化建设基层医疗机构的硬件环境外。制定优惠政策引进人才；依托大医院培养人才；在工资待遇、职称晋升、聘任、住房条件、子女就读、家属就业等方面给予优惠政策稳定人才队伍等，只有这样才能保证“庙”里有“活菩萨”而取信于民；才能保证“基层首诊”， 常见病、多发病在基层就诊；才能保证及时正确转诊和平安接诊。是实施分级诊疗关键所在。同时要减少大医院和基层医疗机构之间的用药结构差距、提高大医院使用基层医疗机构药品的比例，保证患者从大医院回到基层医疗机构继续治疗时，用药能够持续。因为《医保目录》和《基本药物》两者的药物品种、报销比例、治疗效果差别很大。“这是解决问题的核心之一。”提高医保支付额度，保证基层医疗机构有足够的医保额度来接收大医院转诊下来的病人不可或缺。
政府要扭转财政补偿机制不够完善，医院被推向市场的局面，加大对医疗卫生事业的投入支持，让医联体得到实惠。避免医院管理者“挖空心思搞创收”，“全心全意拉患者”，影响分级诊疗制度的进一步落实。在分诊转诊过程探索商业保险机制，保证病人和医务人员的合法权益。尽量规范分诊转诊制度，如除急诊外，未履行转院手续的越级诊治，原则上不予报销；在下级定点医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，后补办手续，等等。要降低基层医疗机构的报销准入门槛，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医疗机构的诊疗报销比例，使更多的居民“得实惠于基层”。
目前医联体内的各级医疗机构提供什么样的服务、配备什么样的药品、能够报销哪些药品，由不同的行政主管部门和医疗机构分别负责，因为不同部门和机构的职责要求、政策出发点、基本认识和利益等方面不同，往往导致改革措施不能配套协调，从机制上克服改革措施不配套不协调带来的短板问题也是当务之急。
新一轮医改已经全面铺开，“看病难”问题仍然突出。大医院“人满为患”、 基层医疗机构“门庭冷落”。大专家忙着看头疼脑热，基层医疗机构的医生因“无病可看”而被“闲置”，折射出医疗资源的极大浪费，分级诊疗制度势在必行。 （时报记者）